domingo, 15 de febrero de 2009

Drogas en la Atención Odontológica

Drogas en la Atención Odontológica
INTRODUCCION
El consumo de diversos tipos de drogas ha sido un hecho constante observado desde la antigüedad en numerosas poblaciones y culturas. Pero el fenómeno de la drogadicción sólo ha alcanzado una extraordinaria importancia, por su difusión y consecuencias sociales y sanitarias.
Uno de los problemas graves en México es la drogadicción; tres millones y medio de mexicanos entre 12 y 65 años han consumido drogas prohibidas. Novecientos mil siguen haciéndolo y 570 mil personas son consumidoras habituales.
Desde un enfoque médico, el abuso de drogas y la farmacodependiencia se consideran como un fenómeno multicausal en sus orígenes, complejo en su desarrollo y de difícil solución. Representa un motivo de preocupación no solamente para las autoridades de salud, sino para todos aquellos sectores de la población en los que repercuten sus efectos.
Por tal motivo dentro del área médica, en la que incluimos la odontología, se deben de elaborar programas de educación y orientación, no sólo para la población en general, sino también para la de los profesionales; que abarque el conocimiento de los signos y síntomas; así como las manifestaciones orgánicas que a simple vista podemos observar sin tener que basarnos solamente en la historia clínica y que nos ayuden a sustentarla y a corroborar la veracidad de los datos proporcionados por el paciente, ya que en gran parte de los casos, muchos de ellos por pena o por sus prejuicios culturales y hasta religiosos llegan a omitir o negar datos que pueden ser de suma importancia para nosotros y que al ser ignorados nos llevan a cometer errores; complicando el estado de salud del paciente hasta llegar realmente a lesionarlo de por vida o en muchas ocasiones causarle la muerte.
Es por esto que este trabajo hace hincapié en la importancia de una excelente elaboración de la historia clínica y de cómo podemos auxiliarnos de un instrumento valioso dentro de la inspección médica que es, la vista y así, evitar comprometer al paciente sistémicamente, debido a un mal diagnóstico, tratamiento tanto odontológico como farmacológico; así como, evitarnos muchos problemas profesionales que suelen terminar generalmente en demandas.
FARMACODEPENDENCIA
BREVE RESEÑA
Los trastornos por consumo de sustancias; fármacos o alguna otra droga se relaciona íntimamente con la adicción, término que denota un estilo de vida caracterizado por el consumo compulsivo de una droga con o sin dependencia física y con el riesgo de una posible lesión orgánica.
El abuso de droga está definida en términos de desaprobación social y legislativa e incluye distintos tipos de comportamiento como el consumo experimental, recreativo, voluntario para aliviar síntomas o problemas y, la dependencia franca donde el estado mental es un potente factor implicado en el intenso deseo y consumo compulsivo de la droga. La adicción es la dependencia psicológica que proporciona sentimientos de satisfacción y deseos por repetir la administración de la sustancia para producir placer o evitar malestar; la dependencia física es un estado de adaptación a la droga acompañado de tolerancia manifiesta por un síndrome de abstinencia, la tolerancia se define como la necesidad de ir aumentando progresivamente las dosis para producir el efecto alcanzado por cantidades menores.
Las drogas o fármacos que producen dependencia actúan sobre el SNC y presentas uno o más de los siguientes efectos: reducción de la ansiedad y la tensión, júbilo, euforia, cambios placenteros de humor, así como la sensación de aumento de la capacidad intelectual y física; modificación de la percepción sensorial y cambios repentinos de actitud y comportamiento.
Existen muchos criterios para clasificar las drogas capaces de producir dependencia, y para los fines de este trabajo nos basaremos en aquella que es manejada por la OMS desde 1973.
Así se establece la siguiente clasificación:
a) De tipo ALCOHOL-BARBITÚRICOS.
Bebidas que contienen etanol, los barbitúricos y otros fármacos con efectos sedantes como el hidrato de cloral, benzodiacepínicos como el clordiacepoxido y el diacepam, el meprobamato y la metacualona.
b) De tipo ANFETAMINA.
La anfetamina, metafetamina, dexanfetamina, metilfenidato, fenmetracina, metielenedioxianfetamina, etc.
c) De tipo CANNABIS.
Todas Las preparaciones de Cannabis Sativa como la marihuana y el hashish.
d) De tipo COCAÍNA.
Como la cocaína, hojas de coca y crack.
e) De tipo ALUCINÓGENO.
Como el LSD, la mezcalina, psilocibina.
f) De tipo OPIACEO
Como la morfina, la codeína, la heroína, y los productos sintéticos que tienen efectos morfínicos como la metadona.
g) De tipo SOLVENTES VOLÁTILES. Como el tolueno, la acetona, y el tetracloruro de carbono.
EFECTOS QUE PRODUCEN:
Barbitúricos
Produce euforia, júbilo; su acción farmacológica fundamental es la depresión no selectiva del SNC, que según la dosis puede ir desde la sedación, hasta la anestesia general, paro respiratorio, y aun la muerte por parálisis del centro respiratorio.
Anfetaminas
Producen una sensación de aumento en la actividad y eficiencia. Crea una fuerte dependencia física y psicológica; también produce psicosis tóxicas matizadas por delirios de persecución. Generalmente estos cuadros ceden al suspender la ingesta o con la utilización de antipsicóticos.
Pueden presentarse cuadros depresivos intensos, inducción al suicidio y es frecuente que se presente el fenómeno de “Flashback”.
Estas sustancias gracias a sus propiedades inhibitorias del apetito, permiten mantener una figura de acuerdo con los cánones de belleza de esa época.
Su acción estimulante del S.N.C. se manifiesta por un aumento temporal de la capacidad de concentración con disminución de las sensaciones de fatiga, sueño y hambre. Una vez pasado su efecto aparece cansancio y depresión, ya que las energías extras que prestan estos estimulantes se obtienen a costa de las reservas del organismo.
Cannabis
Más conocido como, hierba o marihuana. El consumo más habitual de esta droga es en cigarrillos mezclada con tabaco, también en pipa, o directamente sola. Los efectos se presentan en tres fases:
1. Primero se empieza con una risa convulsiva y desinhibición (no puede abstenerse) además de trastornos para percibir cualquier cosa por los sentidos.
2. Más tarde llega a la alucinación.
3. Al final se relaja hasta que el sueño se presenta.
Estos efectos originan bronquitis si es fumada. Muchas personas que lo prueban llegan a ser toxicómanas porque provoca una dependencia psicológica y al dejar de consumirlo sienten gran ansiedad, se encuentran más irritables de lo normal e incluso les puede causar taquicardia.
Cocaína
Es también estimulante del sistema nervioso central, lo que conlleva a un sentimiento de euforia, nerviosismo, midriasis (dilatación de las pupilas) temblores y una respiración bastante rápida.
Desde el primer consumo produce una reducción del diámetro arterial y como consecuencia puede originar lesiones cerebrovasculares, causantes probablemente de una destrucción neuronal irreversible, por ejemplo, pérdida del habla, que no pueden recuperarse de nuevo.
Su consumo habitual causa daños en el tabique nasal y crea adicción psicológica, al intentar dejarla produce el denominado síndrome de abstinencia.
Este está caracterizado por tener insomnio, mareos, ansiedad, irritabilidad y comportamientos violentos.
Alucinógenos
El más conocido es el L.S.D., que al igual que la heroína tiene un grado muy alto de toxicidad. Esta droga se presenta en forma de sellos con dibujos y su procedencia es de un ácido extraído del hongo de centeno.
Actúa sobre el cerebro y el sistema nervioso central durante aproximadamente 10 ó 12 horas, en este tiempo, se padecen alucinaciones; cambios de humor, a veces casi de forma paranoica; midriasis; sudores; palpitaciones y falta de coordinación. La dependencia en estos casos llega a provocar lesiones cerebrales irreversibles.
La falta de consumo origina en los dependientes agitación y pánico. Lo peor de todo es que se pueden volver a experimentar sus efectos sin haber tomado otra nueva dosis.
Los principales efectos nocivos para el individuo proceden de los efectos psicológicos de los alucinógenos. El uso del L.S.D. condiciona un riesgo elevado de reacciones adversas como; reacciones de tipo paranoide con delirios de persecución, sentimientos de terror, ideas suicidas, tendencias agresivas, etc.
Opiáceos
El más conocido es la heroína
Es una de las drogas más tóxicas. Se consume por inyección o fumándola.
Los efectos de esta brutal droga son: al ser un depresor del sistema nervioso central, causa una sensación de hipnotización que deriva en disminución del ritmo respiratorio; contracción, y no dilatación (como otras drogas) de las pupilas y una actitud extremadamente a veces, pasiva.
Con el tiempo puede llegar a provocar; cólicos, cuando las vísceras abdominales disminuyen su intensidad adoloriendo la zona de vasodilatación cutánea.
Los efectos de la heroína son iguales que la morfina pero más graves, elimina la sensación de dolor y la percepción, y es depresor del sistema nervioso central.
La sintomatología se divide en fases:
Fase 1.- Comienza entre las 8 y 15 horas después de la administración de la última dosis, y se pone de manifiesto por lagrimeo, rinorrea (secreción nasal), bostezos, sudaciones
Fase 2.- Sobre las 24 horas, aparece “Carne de gallina” (los heroinómanos lo llaman Pavo frío), midriasis (dilatación de las pupilas), agitación, temblores, contracciones musculares, ramalazos de calor y frío, dolores en músculos y huesos y anorexia (disminución o pérdida de apetito).
Fase 3.- Comprende desde las 25 a las 50 horas, intensificándose todos los síntomas de la 2ª fase, apareciendo además, insomnio, náuseas, taquicardia, taquipnea, hipertensión, etc.
Fase 4.- Se intensifican los síntomas de la 3ª fase, apareciendo vómitos, diarreas y deshidratación que a veces pueden originar colapso y muerte.
Farmacológicamente son depresores del S.N.C. con algunas propiedades estimulantes. En general producen dependencia psíquica, tolerancia y una rápida e intensa dependencia física causante de un síndrome de abstinencia intenso cuando se interrumpe bruscamente el consumo; que se manifiesta con bostezos, lagrimeo, diaforesis, temblores, dolores musculares, insomnio, etc.
Solventes volátiles
El abuso de disolventes es un fenómeno reciente, que preocupa, sobre todo, porque afecta a los niños y puede conducir rápidamente a una dependencia psíquica severa. Muchos productos de uso general, tanto domésticos como industriales, se inhalan para producir intoxicación. De los que más se abusa son:
Pegamentos y colas de contacto de secado rápido.
Pinturas, lacas, quita-pinturas y quita-yesos, líquidos para corregir errores tipográficos (“tipp-ex”) y sus correspondientes disolventes.
Productos derivados del petróleo, líquidos para mecheros (incluido el gas butano), anticongelante, líquidos para limpieza en seco, laca para el pelo y acetona para quitar esmalte de las uñas.
Gases propulsores de los aerosoles, incluyendo desodorantes, purificadores de aire, insecticidas, spray de pintura y extintores de incendios.
Alcohol medicinal, limpiadores de metal, detergentes, colorantes de zapatos y tintes.
Debido a la amplia gama de productos, son diversas las técnicas que se emplean para inhalar los gases. La más corriente es inhalarlos directamente y para aumentar los efectos y su concentración, los pegamentos y sustancias similares se inhalan desde una bolsa de plástico en la que han sido vertidos hasta alcanzar la intoxicación. Los disolventes para rebajar pintura pueden inhalarse desde un trapo impregnado.
La inmensa mayoría de quienes abusan de estas sustancias tienen entre 11 y 16 años, aunque también los hay de edades superiores. En estos momentos hay una mayor proporción de chicos que de chicas. Pueden proceder de cualquier ambiente social, aunque los niños de zonas urbanas y marginales tienen mayor riesgo de iniciarse en este tipo de comportamiento.
El abuso podría provocar una afección cardiaca crónica e incluso mortal. Este riesgo resulta más probable si el consumidor realiza un gran esfuerzo durante o inmediatamente después del abuso.
Rociar el interior de la boca con gas butano o aerosoles puede afectar los tejidos de la garganta haciendo que se entumezcan y causando asfixia.
Los consumidores se intoxican con disolventes más rápidamente que con alcohol, porque la sustancia entra en el flujo sanguíneo desde los pulmones en vez del estómago. Los efectos inmediatos podrían incluso sorprender al consumidor con una rápida intoxicación. Generalmente se produce un comportamiento aturdido e inestable, mirada vacía, habla confusa y perturbaciones visuales.
Algunos experimentan alucinaciones. Pueden responder con un comportamiento agresivo y la realización de actos temerarios o raros. En ocasiones, continúan inhalando hasta alcanzar una intoxicación grave, llevando al extremo el riesgo de sufrir accidentes. Finalmente se encuentran amodorrados y pueden perder el conocimiento. Esto trae consigo el peligro de vómitos y por consiguiente asfixia. Cualquiera de estas situaciones de riesgo podría ser causa de muerte accidental.
El uso prolongado o crónico puede causar un “Salpullido de esnifador” permanente alrededor de la nariz y de la boca, conjuntivitis, daños en los riñones, el hígado y, en caso extremos, daños cerebrales.
MANIFESTACIONES ORALES
Existen manifestaciones propias a la sustancia o droga activa y otros productos del perfil adictivo general que manifiestan este grupo de pacientes. Dentro de éstos últimos están, la tendencia a desarrollo de lesiones cariosas, enfermedad periodontal, abscesos pulpoperiapicales y periodontales, gingivitis ulceronecrosante aguda (GUNA) y otras estomatitis infecciosas; las primeras por el elevado consumo de carbohidratos y, en general, por su actitud negligente ante las prioridades de prevención e higiene oral.
Las cicatrices por lesiones traumáticas en tejidos peribucales y dientes, no son extraños, incluso la ausencia de los mismos y fracturas maxilofaciales producto de enfrentamientos violentos que son típicos dentro de este grupo. Igualmente observamos desgaste incisal/oclusal debido al bruxismo y compresión dental que producen dolor miofacial y articular; así como, hipertrofia bilateral de los músculos maseteros.
En este tipo de pacientes es frecuente observar afecciones a nivel cervical de los dientes por cepillado compulsivo, xerostomía como efecto secundario en el caso de los pacientes que consumen cocaína, cannabis, anfetaminas y depresores del SNC.
También se pueden presentar cambios en los tejidos periodontales como, queilitis angular, candidiasis y glosodinia, así como, aquellos de índole reparativo e infeccioso, productos de la desnutrición permanente que usualmente las adicciones producen por la presencia de desordenes alimenticios como la anorexia.
En los pacientes adictos a la heroína se puede observar una coloración parda asintomático de los cuellos de los dientes, que puede estar ligada de cierta manera a la hiposalivación inducida por este tipo de drogas; igualmente en los pacientes cocainómanos, pueden presentar retracción gingival y ulceraciones en ciertas zonas de la boca derivadas de la isquemia y fricción de las diversas formas de aplicación de esta droga sobre la encía.
Las adicciones producen en los pacientes generalmente comportamientos atípicos, manías que pueden producir manifestaciones orales como el ya mencionado cepillado compulsivo, mordeduras, succión, “lamerse” y protrusión lingual y labial que en conjunto pueden producir la retracción gingival, afracciones, queilitis, ulceraciones, hiperqueratosis, pirosis y fatiga muscular perioral, despabilación lingual, entre otras.
Así como cambios en la agudeza gustativa y olfatoria, presentes por la hipersalivación secundaria y comunes en pacientes que utilizan la inhalación como vía de administración de la sustancia adictiva como la cocaína y solventes, produciendo anestesia, irritación, isquemia y necrosis de la mucosa nasal y daño acumulado al SNC por efectos propios de la droga.
Aspectos dentales del abuso de barbitúricos
El tratamiento odontológico puede complicarse por: Alteraciones metabólicas de los fármacos, Hepatitis B y C, enfermedades transmitidas sexualmente, epilepsia, daño maxilofacial, tétanos e infección por VIH.
Los barbitúricos inducen el metabolismo de las drogas con las enzimas del hígado y causa resistencia a los anestésicos, pero también aumenta el efecto sedante de algunos medicamentos. Las complicaciones orales por abuso de barbitúricos son raras.
Aspectos dentales de los adictos a la cocaína
Las interacciones del comportamiento de la droga pueden interferir con el tratamiento dental. Los pacientes que se inyectan la cocaína están en el riesgo de infecciones contraídas por vía sanguínea.
El tratamiento dental no debe ser dado hasta 6 horas después de que la dosis pasada de cocaína se ha tomado y puede ser recomendable evitar la adrenalina en la anestesia local debido a la acción simpaticomimética, produciendo hipertensión. Allí la anestesia general es necesaria.
El uso oral de la cocaína entumece la lengua, los labios y puede temporalmente causar la erosión gingival, los efectos orales principales del apego a la cocaína puede ser una boca seca, bruxismo y erosión dental. Se aumentan las caries y la enfermedad periodontal, especialmente gingivitis ulceronecrosante aguda (GUNA). Los niños nacidos de madres adictas a la cocaína son más propensos a tener anquiloglosia.
Aspectos dentales de los adictos a las anfetaminas
El dependiente de las anfetaminas, puede tener notable resistencia a la anestesia general y, si usan drogas intravenosas, pueden tener muchos de los problemas contagiosos de los adictos a los opiáceos.
Aspectos dentales de la dependencia de opiáceos
La identificación de estos adictos es difícil, sin embargo se puede observar comportamiento anormal y persistente constricción de pupilas.
El tratamiento dental puede frecuentemente darse a los adictos narcóticos sin miedo a las complicaciones, pero pueden existir ligeras dificultades como analgesia, aparentar dolor, retiro de los síntomas, lesiones cardiacas, lesiones maxilofaciales, hepatitis o enfermedad crónica del hígado, endocarditis infecciosa, trombos, tétanos e interacción con medicamentos.
La simulación del dolor es un método común para obtener el narcótico. Las drogas dentales que pueden ser atractivas al adicto incluyen pethidine, la codeína, el pentazocine y el dextropropoxfene; en adictos estables, puede suceder que el dolor dental se controle inefectivamente, de modo que tenga que ser administradas grandes dosis de Opiáceos.
Los opiáceos no se deben dar o prescribir sin asesoramiento de un experto, y solamente están indicados en odontología para el dolor postoperatorio severo. Pentazocine, siendo un antagonista narcótico, no se debe utilizar para los pacientes tales que puede presentarse un síndrome del retiro.
Asombrosamente, muchos adictos toleran mal el dolor y se quejan de que la anestesia local es escasa para los procedimientos operativos. La anestesia general puede por lo tanto ser preferida a menos que haya otras contraindicaciones médicas. La náusea y el vomitar son comunes. Además, los pacientes bajo tratamiento para el apego tienen un período de varias semanas durante las cuales son extremadamente sensibles al dolor y a la tensión. Si el paciente está bajo tratamiento para esto, los opiáceos deben ser evitados.
La anestesia local es preferible en este tiempo, puesto que la sensibilidad reducida al bióxido de carbono es una contraindicación para la anestesia general. Aunque el síndrome del retiro se desploma en aproximadamente una semana, el adicto está, por algunas semanas después de eso, intolerante de la tensión y del dolor. La respuesta respiratoria al bióxido de carbono se reduce y la anestesia general puede entonces ser peligrosa. No hay efectos orales específicos de la dependencia del opio, sino que hay a menudo, enfermedad periodontal avanzada y caries. La dieta y las medicaciones predisponen a veces a la caries.
Los pacientes con endocarditis pueden tener petequias orales. Los agentes tales como lofexidine pueden producir xerostomía.
MANEJO ODONTOLÓGICO
Cabe resaltar que el manejo dental de este grupo de pacientes siempre se verá comprometido y mayormente complicado por la adicción de una o más drogas, que pudiera combinar el paciente, hecho que es muy frecuente; por ello el paciente farmacodependiente representa un reto importante para el odontólogo, quien debe tener una vasta gama de conocimientos, experiencia en propedéutica médica, así como, realizar una escrupulosa revisión del mismo.
Debido a los aspectos y criterios de atención a estos pacientes, debe contar con agudo sentido y análisis psicológicos del perfil de cada uno, ya que de lo contrario, es común pasar por alto la identificación de estos signos y síntomas, además hay que agregar que son expertos en el arte de la caracterización, omisión y encubrimiento de la realidad.
Es de gran relevancia mencionar que existen tres posibles situaciones donde podemos clasificar a estos pacientes, cada una con sus connotaciones individuales:
Pacientes en periodos activos de consumo.
Pacientes en etapas de rehabilitación.
Pacientes rehabilitados.
existen tres posibles situaciones donde podemos clasificar a estos pacientes, cada una con sus connotaciones individuales:
Pacientes en periodos activos de consumo.
Pacientes en etapas de rehabilitación.
Pacientes rehabilitados.
Cada uno de ellos implica un manejo y conocimiento distinto por la complejidad del caso y el compromiso que implica su atención, ya que esto nos llevará a una buena concreción de planes de tratamiento, éxito o fracaso de los mismos, conducta errática.
También hay que tomar en cuenta el compromiso personal, interacciones farmacológicas y enfermedades infectocontagiosas agregadas; así como posibles afecciones de otros órganos como el hígado, SNC, por mencionar algunos, razón por la cual se debe estar alerta sobre el grado de responsabilidad que deriva la atención dental.
CONCLUSIONES
El odontólogo está expuesto a diversos tipos de riesgo, desde los físicos hasta los éticos, éstos últimos en su gran mayoría originados por la elaboración de una historia clínica deficiente o con datos ficticios que aportó el paciente.
Una de las tareas del especialista, además de realizar el diagnóstico y tratamiento adecuado es el de observar y conocer todo tipo de manifestaciones orales que le aporten los datos necesarios y que fueron evitado o falsificados por el paciente.
Actualmente en la sociedad, un porcentaje significativo de la población joven, está inmersa en un sin fin de adicciones, como el alcoholismo, tabaquismo y drogas, que a largo plazo causan un gran desequilibrio en el organismo y por consiguiente manifestaciones bucales.
De ello se desprende la necesidad por parte del odontólogo de saber y reconocer estas manifestaciones sin depender de la afirmación o negación del paciente, ya que la mayor parte de ellos omitirán o negarán la situación.
Por lo anterior, es valioso hacer hincapié y resaltar la importancia del conocimiento adecuado de las manifestaciones orales, para que sea posible realizar un diagnostico y tratamiento adecuados, sin poner en riesgo la integridad física del paciente y del odontólogo, además de llevar a cabo una práctica profesional integral, ética y de calidad.